Klinický farmaceut není lékárník

říká v rozhovoru o nové specializaci v liberecké nemocnici PharmDr. Dalibor Černý, Ph.D.

Koncem loňského roku jsme v Krajské nemocnici Liberec otevřeli oddělení klinické farmacie. Tato poměrně nová specializace bude přispívat ke zvýšení bezpečnosti pacientů a kvality péče v nemocnici. Kliničtí farmaceuti docházejí již od ledna na jednotlivá oddělení nemocnice a kontrolují nejen vzájemné interakce léčiv, ale spolu s lékaři řeší i další lékové problémy. V liberecké nemocnici nyní působí dva. Vedoucím klinickým farmaceutem je PharmDr. Dalibor Černý, Ph.D., ve specializační přípravě je od ledna i jeho kolega PharmDr. Josef Vaníček. Výhledově budou v Krajské nemocnici Liberec, a.s., zaměstnáni až čtyři kliničtí farmaceuti, kteří budou kontrolovat léčiva napříč odděleními v nemocnicích v Liberci, Turnově i Frýdlantě.

Pane doktore, pokud tomu správně rozumím, vaše pozice byla zřízena v prosinci a od ledna již docházíte na vybraná oddělení nemocnice za hospitalizovanými pacienty. Zároveň začínáte rozjíždět ambulantní poradnu. Mohl byste na úvod vysvětlit, jaký je rozdíl mezi klinickým farmaceutem a lékárníkem?

Farmaceut patří spolu s lékařem a zubním lékařem mezi tzv. lékařská povolání. Lékárník je farmaceut se specializací v oboru lékárenství. Klinický farmaceut je pak specialista v oboru klinická farmacie. Lékárník se podílí zejména na přípravě, kontrole a správném výdeji léčiv, na poradenství v lékárně. Klinický farmaceut se aktivně podílí na posouzení a úpravě farmakoterapeutických režimů pacientů na klinických odděleních i v ambulancích zdravotnického zařízení. Posuzuje tedy souvislosti mezi potížemi pacienta a jeho současnou medikací a pro lékaře v některých případech navrhuje budoucí medikační plán.

Jinak já jako farmaceut jsem absolventem farmaceutické fakulty, kde jsem studoval všechny obory farmacie. Studium je vlastně velmi podobné studiu lékařů. Ve studijním programu máme od všeho trochu a potom se dovzděláváme přesně v té specializaci, které se chceme věnovat. Studujeme trochu z klinické farmacie, trochu z lékárenství, trochu z technologie, trochu z bylinek… Víte, že my farmaceuti jsme vlastně jediní odborníci na léčivé byliny, protože máme státní zkoušku z oblasti léčiv přírodního původu?

To zní zajímavě. Nicméně si myslím, že bylinky asi nebudou tím hlavním, s čím tady v nemocnici budete pacientům radit. Na jakém oddělení jste vlastně svou péči začal? A řešil jste už nějaké zajímavé případy?

V lednu jsem začal docházet za pacienty na neurochirurgický JIP a na CARIM (dříve ARO) na resuscitační oddělení. V únoru se chystám na interní JIP a kolega na standardní lůžka na interně.  Zároveň se na mne proaktivně obracejí sami lékaři z jiných oddělení, kteří řeší nějakou konkrétní problematickou medikaci nebo možnou komplikaci. Takže se o pacientech často dozvídám už ve stadiu zrodu medikace, a mohu tedy intervenovat ještě předtím, než lékový problém vznikne.

Co se týče konkrétních medikací, interna je samozřejmě zajímavá, protože je hodně „léková“. Zároveň to je prostředí, ve kterém vzniká nejvíc lékových problémů, poněvadž se zde používá širší portfolio léčiv. Lékaři internisté si však s řadou těchto problémů dokáží poradit sami.

Nedávno jsme nicméně řešili jeden velmi zajímavý případ – pacientku léčenou pro neurologickou infekci.  U té jsme rozhodovali o podání antibiotik přímo do mozkomíšního moku. To je velmi nestandardní záležitost, která se musí opravdu opatrně monitorovat.

Když tedy vy sami chodíte za hospitalizovanými pacienty, jak to probíhá?  

Pokud nás nekontaktuje přímo lékař s konkrétním problémem, pracujeme u lůžek v takzvaném screeningovém módu. Chodíme na oddělení, sledujeme, jaké léky lékaři předepisují, a analyzujeme, zda tam z našeho pohledu nevznikají nějaké lékové problémy (z anglického sousloví drug related problems). Tedy zda tam není nějaký problém spojený s léčbou léky. Nejčastěji se jedná o problémy v oblasti dávkování, ale můžou to být i lékové interakce. U některého léku se může vyskytnout nežádoucí účinek, který třeba lékař ještě nevidí, a my už ho třeba zaznamenáváme v laboratorním obrazu. Nebo mohu mít naopak pocit, že pacientovi nějaký prospěšný lék v medikaci zcela chybí, tak jej navrhnu přidat. Z naší strany se jedná o tzv. nepřímou péči o pacienta. Je to vždy péče přes lékaře. My změny jen navrhujeme. Je na lékaři, zda medikaci pacienta na základě našeho doporučení upraví či nikoliv. Na JIP lůžkách většinou s pacienty komunikovat nemůžeme. Pokud jsou ale pacienti na standardních lůžkách a mění se jim dlouhodobá medikace, spolu s lékaři s nimi o té medikaci mluvíme. Snažíme se je edukovat a informovat o nových lécích, Zároveň jim také vysvětlujeme, že kvůli nově přidanému léku musíme přehodnotit a přenastavit i jejich stávající léky. O změně pak musí vědět nejen pacient, ale i jeho praktický lékař.

Zmínil jste laboratorní obraz. Takže nejen posuzujete léky, ale sledujete i lékové hladiny u pacientů?

To je již zcela standardní postup. To, co my přinášíme nového, je konzultační služba pro lékaře, a to v případech, kdy je hodnota lékové hladiny atypická oproti tomu, co lékař předpokládá. My totiž pomocí farmakokinetického programu dokážeme přesněji předpovědět, jak se při konkrétní změně dávkování bude hladina léčiva v čase pohybovat. V laboratorních vyšetřeních zkoumáme třeba i odchylky v genetické výbavě pacienta. Ty mohou hrát roli při stanovování nebo účinnosti medikace. Tuto péči poskytujeme ve spolupráci s biochemickou, hematologickou, toxikologickou a genetickou laboratoří. Problémy s léky ale nemusí být jen farmakologickými problémy. Mohou být spojeny s časem, kdy je lék podán, s podáním v kombinaci s potravou nebo třeba se způsobem podání. Lék se například aplikuje intravenózně, a měl by být nasazen intramuskulárně. Řešíme také lékové hladiny u léčiv, u kterých hrozí, že by mohla být překročena nebo naopak nedokročena tzv. referenční mez, kdy je lék účinný. Dokážeme prostě lékařům poradit, v jakém časovém intervalu je optimální lék podat, aby byla jeho hladina správná.

Co dalšího jste třeba na jipových jednotkách už řešil? Je něco, co je konkrétně pro intenzivní péči typické?

Častý problém, který řešíme s lékaři na JIP, je ten, že pacient bere nějaký svůj lék, jehož užívání by se nemělo přerušovat. Jenže pacient je třeba v bezvědomí a nemůže lék přijímat ústy. Takže se perorální léky buď nahrazují léky parenterálními (pozn.: umělá výživa podávaná do krevního oběhu, tzn. že obchází střeva) nebo se pacientovi zavádí žaludeční nebo střevní sonda. A tady může nastat problém. Ne každý lék je totiž pro podání sondou vhodný, protože léky se různě rozkládají v různém prostředí. Potom často radíme alternativní léčiva a u nich navíc řešíme ekvivalentní přepočty dávek. Nebo když nastane situace, kdy z nějakého důvodu není konkrétní lék k dispozici a u pacienta je riziko z nepodání, musíme najít jiný vhodný lék. I zde musíme původní dávku přepočítat podle množství účinné látky.

 Zaznamenali jste už nějaké zásadní problémy v dávkování či indikaci léků u pacientů?

Ne. A rád bych podotkl, že nejsme auditoři ani arbitři správnosti. Změny pouze doporučujeme. Medicína není exaktní věda. Nastávají v ní situace, které nejsou mnohdy plně vysvětlitelné. To se týká i naší práce. Zatím jsem se nejvíc pohyboval na CARIM (dříve ARO) a musím říci, že tam jsou lékové problémy podchyceny velmi dobře. Lékaři se jimi opravdu aktivně zabývají. Skoro mám obavy, jestli tam budu mít nějakou práci.

 Chápu, že dominantní část činnosti oddělení klinické farmacie je zaměřena na hospitalizované nemocné. Zmiňoval jste ale i formu konzultací pro ambulantní pacienty. Je tato poradna již také v provozu?

Ano! V lednu jsme dokončili webové stránky a vše administrativně připravili na zřízení ambulance pro lékové problémy. Poradna této ambulance je umístěna v prvním patře budovy interních oborů, naproti odběrovému boxu, vedle alergologie. Zatím ji provozujeme dva dny v týdnu, ve čtvrtek odpoledne a v pátek dopoledne. Pacientovi stačí mít žádanku od praktického lékaře nebo specialisty, který napíše, že žádá o revizi léků. Jedná se o péči hrazenou pojišťovnou, tzv. výkon 05752 – konziliární zhodnocení medikace klinickým farmaceutem. Pacient se může do ambulance objednat sám. Při objednávání mu rovnou vysvětlíme, co od něj budeme potřebovat. Zpravidla to jsou lékařské zprávy od všech lékařů, kteří mu léky předepsali, medikace samotná a občanský průkaz. Pokud pacient nemá žádanku, může se objednat i bez doporučení, ale potom si musí konzultaci uhradit.

Jak vlastně taková konzultace probíhá?

S pacientem se sejdeme na půl hodiny až hodinu. Přítomen může být i další rodinný příslušník, zejména pokud se jedná o starší nebo hůře pohyblivé pacienty. Podívám se na předepsané léky, posoudím jejich dávkování, indikace, kontraindikace. Zmonitoruji případné nežádoucí účinky a lékové interakce mezi sebou, mohu i navrhnout nějaké změny. Sám ale medikaci pacientům neměním a ani nemohu. Změnit ji může pouze lék předepisující lékař. Naopak mohu, pokud mám nějaké pochybnosti, navrhnout další vyšetření či doporučit vysazení léku, změnu medikace, dávkování atd. Vždy se však jedná z mé strany o doporučení, se kterým pak pacient jde ke svému lékaři. Ten poté může medikaci upravit. Pokud bychom nicméně nalezli závažnější lékový problém, budeme předepisujícího lékaře sami kontaktovat.

Kliničtí farmaceuti mimo jiné dohlíží na to, aby u pacientů nenastávalo tzv. předávkování léčiv. “Předávkování je termín, který se vztahuje k individuální situaci jednotlivých pacientů, kterým je podáváno léčivo podle doporučení, ale oni nejsou schopni metabolizovat. Čili zpracovat léčivo takovým odpovídajícím způsobem, aby hladina byla léčivá,” doplňuje generální ředitel nemocnice MUDr. Richard Lukáš.

Pro jaké pacienty je tato služba vhodná?

Pacient s ledvinnou nebo jaterní nedostatečností (s dialýzou i bez dialýzy).
Pacient se syndromem krátkého střeva nebo po bariatrickém výkonu (tzn.: výkony na žaludku a střevech při léčbě obezity).
Pacient, který užívá léčivo vyžadující monitoraci lékové hladiny.

Pacient užívající trvale osm a více léčiv.
Pacient s podezřením na jakoukoliv lékovou interakci mezi užívanými léčivy.
Pacient s atypicky nízkou či naopak velmi vysokou tělesnou hmotností.
Pacient s podezřením na polékové nežádoucí účinky (kromě alergií).
Pacient, u něhož je podezření na selhávání účinnosti léčby (např. zvyšování dávky k dosažení stejného terapeutického cíle).
Těhotné a kojící ženy užívající trvale či nárazově konkrétní léčiva.

Umístění ambulance

Pavilon interních oborů, 1. patro (u centrální odběrové místnosti).
Provozní doba ambulance: pouze pro předem objednané pacienty.
Kontakt pro objednání pacientů nebo farmakologickou konzultaci: tel. č. 770 169 686.