Operace krční meziobratlové ploténky

V krčním úseku se nejčastějším setkáváme s útlakem nervových struktur (míchy a míšních kořenů) zpředu. Příčinu nalézáme ve vyhřezlé meziobratlové ploténce, kostěných výrůstcích (osteofytech) nebo zbytnělých páteřních vazech. Cílem chirurgické léčby je odstranit tento útlak vyjmutím ploténky, odfrézováním kostního výrůstku nebo vyříznutím vazu. Nejčastěji přitom volíme přední operační přístup. Z vodorovného kožního řezu vedeného z kosmetických důvodů v kožní vrásce pronikneme na přední plochu krční páteře a útlak odstraníme.

Dokonalá dekomprese nervových struktur je předpokladem vymizení neurologických projevů nemoci. Následuje rekonstrukce meziobratlového prostoru. Klasický způsob, s nímž máme velmi dobré zkušenosti a dodnes jej široce uplatňujeme, je zprostředkování kostního spojení (fúze, dézy) mezi sousedními obratli. Způsobů jak toho dosáhnout existuje celá řada, v naší praxi se však nejlépe osvědčila kostní fúze za užití kovové dlažky, jištěné příslušným počtem šroubů a náhradou disku kostním štěpem. Vzhledem k pooperačním obtížím v případě odběrů kostních štěpů jsme kostní štěpy samotných pacientů postupně nahradili kostním materiálem odebraným zemřelým dárcům. Takového transplantace významně zkracují délku operace, vylučují komplikace spojené s odběrem štěpu, když přitom můžeme garantovat obdobné výsledky jako tomu je u pacientových štěpů a rizika přenosu infekce ze zemřelého dárce jsou spíše jen teoretické. Na přání pacienta však můžeme použít jeho vlastní kostní štěp.

Horkou novinku však představují protézy (umělé náhrady) krčních plotének. Jedná se o takové náhrady meziobratlové ploténky, u nichž je ideálním výsledkem zprostředkování pohybu shodného s pohybem zdravé krční ploténky. Důvodem, který chirurga vede k hledání takovýchto technologií, je snaha o co nejpřirozenější operační výsledek. Krční páteř může na operačně zprostředkované odstraní pohybu zareagovat urychlením degenerativních změn v přilehlých segmentech. Ty pak mohou být i při každodenní zátěži přetěžované a v některých případech se může stát, že změny v přilehlém pohybovém segmentu vyústí v potřebu následné operace.

Celosvětově jsou technologie dynamických náhrad krčních meziobratlových plotének teprve v začátcích. Naše pracoviště však patří k těm centrů, které se podílejí na jejich vývoji a které s nimi učinilo nejrozsáhlejší zkušenosti. Máme podrobně rozpracovanou metodiku zavádění a víme, co lze v pooperačním období očekávat. Náš optimistický pohled na tuto problematiku podporují dnes již letité zkušenosti a proto se nebojíme tvrdit, že v obdobných technologiích vidíme budoucnost náhrad meziobratlových plotének.

Náš pohled

Operace krční meziobratlové ploténky patří mezi nejčastější neurochirurgické výkony. I přes to, že jde v neurochirurgii o menší zákrok, tyto operace nepodceňujeme a snažíme se je dále zdokonalovat. Naše pracoviště začalo jako první v České republice rutinně používat mobilní náhrady krčních plotének a podílí se na výzkumu a vývoji těchto implantátů.

Oblast krční páteře je poměrně delikátní, postižení plotének bývají často vícečetná a správná indikace může představovat složitější rozhodování. Stejně jako u větších výkonů i zde provádíme před operací kolektivní posouzení každého případu. Zastáváme stanovisko, že plánované výkony na páteři vyžadují maximální možnou bezpečnost, technickou podporu a pečlivost provedení. Všechny operace proto provádíme s využitím operačního mikroskopu, k odstranění výrůstků používáme vysokoobrátkovou frézu. Současný životní styl a stárnutí populace jsou hlavními příčinami zvyšování výskytu degenerativního onemocnění krční páteře. Nejčastějším problémem je tzv. osteochondróza, tedy zvýšené opotřebení krčních plotének, časté jsou také prosté výhřezy disku. Snížení výšky ploténky, novotvorba výrůstků a zbytnění vazů jsou typické faktory, které utlačují nervové struktury a produkují potíže. Operací krční meziobratlové ploténky provádíme ročně na 150. Stejně jako u operací bederních plotének se ve své nejjednodušší podobě jedná spíše o menší zákrok, prováděný narozdíl od úrazových postižení plánovaně pro odstranění bolestivých obtíží.

Před zákrokem

Samotný zákrok se provádí v celkové anestezii. Před operací se nesmí jíst, pít a kouřit, obecně tento zákaz platí od půlnoci do rána. Před operací pacienti vykonají tělesné potřeby, umyjí se speciálním antibakteriálním mýdlem, na dolní končetiny dostávají punčochy, které brání vytvoření krevních sraženin v žilách.

Pacienti jsou odvezeni na sál, přeloženi na sálový vozík a po podání předoperačních léků jsou transportováni na operační sál. Anesteziolog pacienta uspí, následně je pacient uveden do operační polohy, přičemž hlava a ramena jsou v požadované pozici fixovány lepícími páskami. Provede se rentgenové zacílení nemocné ploténky, označí se místo řezu a celá oblast se důkladně desinfikuje. Následuje zakrytí celého pacienta sterilními rouškami.

Během zákroku

Operační zákrok začíná provedením cca 5 cm příčného řezu v přední oblasti krku lehce ze strany (nejčastěji zprava), přičemž se snažíme využít již existující vrásky. Postupnou preparací pronikáme mezi svaly a cévami k přední ploše krční páteře, kterou odhalíme a založíme rozvěrače pro minimálně invazivní přístup. Po další rentgenové kontrole ploténku nařízneme a kompletně odstraním nejprve klíšťkami a následně vysokoobrátkovou frézou. V zadní části meziobratlového prostoru pak odstraníme eventuální výhřez disku či výrůstky, které utlačují odstupují nervové kořeny či míchu. Jelikož je krční ploténka odstraněna celá, vkládáme mezi obratle implantát. Dle povahy operace a onemocnění může jít o samostatné implantáty („standalone cage“ ), v některých případech volíme kostní štěp (buď vlastní odebraný pacientovi z pánevní oblasti, nebo štěp dárce), v přísně indikovaných případech je možné použít i mobilní náhradu ploténky.

V případě použití kostních štěpů dále obratle fixujeme dlahou a šrouby, přičemž vše probíhá za kontroly sálovým rentgenovým přístrojem (C-rameno). Po dokončení práce na ploténce a obratlích odstraňujeme rozvěrače, zavádíme odsavný drén (hadičku), kterým jsou odváděny zbytky krve. Ránu šijeme, přičemž na kůži používáme tzv. intradermální steh, který přináší dobré kosmetické výsledky a lze jej jednoduše odstranit. Operace trvá cca 40-120 minut podle rozsahu a obtížnosti.

Příčný kožní řez na krku a šetrná preparace podkoží jsou základními předpoklady dobrého kosmetického výsledku.

Preparace hlubších struktur a přístup k páteři.

Založen Casparův rozvěrač ke stabilnímu zobrazení operované oblasti páteře.

Zavedení distrakčních šroubů – vše je nyní připraveno na mikrofázi operaci.

Probíhá odstranění výrůstků pod mikroskopickou kontrolou.

Konečný pohled do operačního pole, kdy je odstraněna ploténka, uvolněna mícha a nervové kořeny a zaveden implantát (zde pohyblivá ploténková protéza).

Po zákroku

Po operaci anesteziolog zruší uspání a po dostatečném odeznění účinku léků je pacient transportován buď na jednotku intenzívní péče (JIP neurooborů), nebo zpět na standardní lůžkové oddělení – vše závisí na rozsahu operace a případných dalších onemocněních pacienta. Minimálně 6 hodin po operaci pacienti nesmí jíst a pít, poté je možný menší příjem tekutin (čaje) po lžičkách. Následující den je dopoledne odstraněna drenáž, jsou provedeny rentgenové snímky a za pomoci specializované rehabilitační pracovnice se pacienti postaví a začínají chodit. V následujícím dni probíhá instruktáž vhodného cvičení a 2. – 4. den po výkonu odchází pacient do domácího ošetření.

Rekonvalescence

Po operaci krční meziobratlové ploténky jsou všichni pacienti zváni ke kontrolám do specializované poradny – první po 6 týdnech po operaci – v závěrečné zprávě je uveden přesný den a přibližný čas. V rámci kontroly je provedeno RTG vyšetření a zhodnocen subjektivní a objektivní stav pacienta. Pravidelné kontroly jsou opakovány do zhojení operované oblasti – tedy do srůstu obratlů.

Klasicky je doporučováno zůstat po operaci 1-2 měsíce v pracovní neschopnosti až do plného zahojení a dosažení normálního režimu. Pooperační rekonvalescence je velmi individuální a odvíjí se mimo jiné od závažnosti předoperačních potíží a délky jejich trvání. Pokud byly nervové struktury utištěny silně a/nebo dlouho, mohou i po úspěšném odstranění útlaku přetrvávat některé předoperační potíže. Jde zejména o zbytkové bolesti, brnění, pocity elektrického výboje, zbytkové poruchy citlivosti či oslabení končetin. Úprava funkce nervových struktur je dlouhodobý proces, který může trvat mnoho měsíců. Po zákorku se také mírně mění postavení krční páteře, která si na novou situaci musí „zvyknout“, což může být někdy provázeno bolesti krku a hlavy. Zde je optimálním řešením postupné cílené rozcvičování a zatěžování páteře. Jako každý operační zákrok i operace krční ploténky je zásah do těla a může být pacientem vnímám, zejména při změnách počasí, větší námaze atd.

V průběhu rekonvalescence pacient upravuje svůj denní režim tak, aby zvládal běžný denní provoz a připravil se na návrat do zaměstnání. Pokud pacient zapracuje na správné rehabilitaci, pak bývá běžný návrat k náročnějším aktivitám, sportu apod. Kromě charakteru postižení a operačního zákroku velmi (v podstatě nejvíce) záleží celkový výsledek na motivaci a poctivému přístupu k léčbě ze strany pacienta.